Réforme Hôpital Commission Larcher – Propositions de l’ADH

L’ADH a été auditionnée le 10 janvier 2008 par la Commission Larcher. A l’issue de cette audition, les propositions présentées par la délégation de l’Association ont été diffusées à l’ensemble de la communauté des Directeurs d’Hôpital, publiées sur le site, débattues dans les assemblées régionales des délégations, afin d’enrichir les réflexions présentées. Les réactions collectées ont été examinées en CA du 8 février ; la synthèse finale des propositions commentées ci-dessous téléchargeables a été validée par les administrateurs en séance du 19 mars dernier.

Après les premières réactions «à chaud» suscitées par le rapport Larcher et le discours du Président Nicolas Sarkozy sur les orientations des réformes hospitalières, l’ADH se félicite du retentissement donné à ces projets de réforme, tant par les plus hautes autorités de l’État que par l’ensemble des représentants des professionnels.

L’évolution de l’hôpital public, la modernisation de son pilotage, l’adaptation de ses outils, la recherche de son efficience, se trouvent ainsi placées au cœur du débat national sur le système de santé. Rarement les hospitaliers avaient pu voir le chef de l’État prendre aussi clairement position sur ces sujets particulièrement sensibles.

De nombreuses orientations retenues par le Sénateur Larcher et le Président Sarkozy vont tout à fait dans le sens des recommandations formulées par les adhérents de l’ADH, première association représentative de directeurs d’hôpital, présentées lors de son audition par la commission et par les conseillers du Président.

La création des Communautés Hospitalières de Territoire, même si elles ne correspondent pas exactement aux Établissements publics de santé de territoire que préconaisait l’ADH, constitue une avancée indispensable pour la structuration de l’offre de soins publique et la coordination des acteurs hospitaliers sur le terrain. L’ADH pense que ces CHT, aujourd’hui conçues sur une base de volontariat, devront rapidement devenir une règle de principe dans l’ensemble des territoires.

L’assouplissement des modes de gestion, notamment concernant les achats publics, la comptabilité, les constructions, représente une avancée considérable que les directeurs d’hôpital demandaient depuis des années afin d’assurer l’efficacité et l’adaptation de leurs établissements, et de garantir la simple égalité des chances entre les hôpitaux publics et les établissements privés. Cependant, de nombreuses annonces ayant déjà été faites dans ce domaine par le passé, l’ADH restera très vigilante sur la mise œuvre concrète de ces dispositions.

La possibilité d’opter pour une relation contractuelle, sous conditions, pour certains professionnels de l’hôpital notamment les médecins, correspond exactement aux propositions soumises par l’ADH. Ces contrats, bien encadrés, permettront certainement de contribuer à l’attractivité des professions hospitalières.

L’évolution du pilotage de l’hôpital, dans lequel un directeur général exerce clairement l’arbitrage ultime, est confortée dans le sens des dernières réformes hospitalières. L’ADH y est très favorable. Elle rappelle également son attachement aux instruments mis en place par la récente réforme de la gouvernance (Conseil Exécutif, Pôles…).
L’ADH souligne l’importance de la relation privilégiée qui existe entre le Directeur et le Président de CME, et ses adhérents ont soutenu les démarches favorisant l’implication de la communauté médicale dans le pilotage de l’établissement. Dans la même logique, l’ADH, qui plaide également pour instaurer une procédure d’évaluation et de financement au sein des hôpitaux universitaires, est satisfaite de la détermination exprimée par les pouvoirs publics à cet égard.

Si le voile est levé sur ces aspects fondamentaux de la réforme hospitalière, des zones d’ombre appellent à la vigilance : ambiguïté quant à la composition du Directoire de l’Hôpital, risques encourus pour le fonctionnement des ARS dans les plus grandes régions comme l’Ile de France, silence sur la séparation ordonnateur-comptable…

Mais le point le plus faible du dispositif est sans conteste la non nomination par les directeurs d’établissements des praticiens hospitaliers et des directeurs adjoints. La nomination par l’ARS ne peut que déresponsabiliser les acteurs locaux (Conseil de surveillance, Directoire).

L’ADH soutient que les Directeurs d’hôpital sont les professionnels les plus aptes à exercer les fonctions de pilotage dans ce cadre redéfini, comme ils le font aujourd’hui dans la plupart des établissements. L’adaptation de la formation initiale des directeurs, engagée depuis des années, l’ouverture déjà très large du corps professionnels à d’autres profils, complétés par les possibilités ponctuelles de recrutement hors corps, sont les gages d’une implication renforcée des directeurs d’hôpital dans la modernisation des établissements.

Ainsi, l’ADH partage la forte ambition de la réforme hospitalière actuellement programmée mais déplorerait qu’elle se solde par une désillusion plus grande encore si certains maux tels ceux, cruciaux, de la pénurie des personnels soignants et du sous financement structurel de nombreux établissements ne trouvaient pas rapidement de solution durable. En effet, les plus belles intentions du monde ne serviront à rien tant que le problème d’attractivité des personnels (l’ADH proposant à cet égard que les formations IDE soient intégrées dans le cursus LMD) et celui, plus grave encore, du sous financement chronique des hôpitaux publics (l’ADH souhaitant que soit complètement revu le calcul des MIGAC) ne seront pas résolus.

L’ADH suivra donc avec attention et exigence la mise en application de la feuille de route dévoilée ce jour, afin que les pressions lobbyistes n’entament pas les intentions louables qui la guident.

Plus que jamais, l’Association appelle à l’installation au sein de l’EHESP d’un Institut du Management à la hauteur de nos exigences d’excellence pour renforcer encore un service public hospitalier dont la qualité est reconnue de tous.